Aanvraagformulier | Sociale Fondsen Den Haag

Vul het aanvraagformulier hieronder zo compleet mogelijk in. U kunt het formulier tussentijds opslaan met de knop 'Opslaan' helemaal onderaan. U kunt het dan later weer inladen en verder invullen.

Velden met een * zijn verplicht. Met de knop 'Versturen' verstuurt u de aanvraag naar Sociale Fondsen Den Haag.

Medewerker hulpverlenende organisatie

Instantie*

Naam instantie*

Geslacht*

Man Vrouw

Voornaam*

Achternaam*

Functie*

E-mailadres*

Telefoon*

Persoonsgegevens cliënt

Geslacht*

Man Vrouw

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

BSN

Burgerlijke staat*

Heeft cliënt een partner / medebewoner?*

Nee Ja

Heeft cliënt thuiswonende kinderen?*

Nee Ja

Persoonsgegevens partner / medebewoner

Geslacht*

Man Vrouw

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

BSN

Adresgegevens

Postcode*

Straat*

Huisnummer*

Toevoeging

Plaats*

Thuiswonende kinderen

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

Uitgaven cliënt (per maand)

Huur*

€

Hypotheek*

€

Gas/water/licht*

€

Ziektekostenverz.*

€

Eigen risico zorgv.*

€

Per maand

Verzekering overig*

€

WA, inboedel, etc.

Vervoerskosten OV*

€

Eigen auto*

€

Verz., wegenbel., brandst.

TV + internet + tel.*

€

Aflossing schulden*

€

Gemeentel. belast.*

€

Per maand

Bewindvoerd.kosten*

€

Alimentatie*

€

partner- en/of kinderalimentatie

Leefgeld*

€

VvE-bijdrage*

€

Kinderopvang*

€

Inkomstenbeslag*

€

Overig*

€

Totaal

€

Specificatie overige uitgaven*

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Schulden cliënt

Is sprake van schulden?*

Nee Ja

Overzicht schuldregeling(en)

Hoogte/indicatie totale schuld*

€

Inkomsten partner / medebewoner (netto per maand)

Totale inkomsten*

€

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Hulpvraag

Categorie*

Bedrag*

€

Omschrijving

Optioneel een korte omschrijving van het gevraagde, zoals 'Koelkast'

Is een overboeking nodig?*

Nee Ja

Bankrekening (IBAN)*

Type houder bankrekening*

Aanvragende instantie Begunstigde bedrijf Cliënt zelf

Tenaamstelling bankrekening*

Onder vermelding van*

Totaalbedrag

€

Toelichting en motivatie*

Een uitgebreide en volledige onderbouwing is essentieel.

Aantal woorden: 0 (max. 1500 toegestaan)

Zijn alle (voorliggende) voorzieningen en inkomensondersteunende regelingen benut?*

Nee Ja

Benutte voorzieningen en regelingen*

Is een aanvraag ingediend bij andere instanties/fondsen?*

Nee Ja

Aanvragen bij andere instanties met aanvraagdatum, bedrag en evt. resultaat*

Overige informatie

Waaruit bestaat uw contact met uw cliënt?*

Gaat u op huisbezoek?*

Nee Ja

Hoe vaak gaat u op huisbezoek?*

Bijlagen

Bestand*

Korte omschrijving*

Ondertekening

De aanvragende instantie verklaart dat:

De sociale rapportage is bijgevoegd*

De bankafschriften van alle (spaar)rekeningen van de afgelopen twee maanden zijn bijgevoegd*

Kopieën van (profroma) nota's / offertes of andere noodzakelijke bewijzen zijn toegevoegd*

De inzender verklaart dat:

dit formulier naar waarheid en in samenspraak met de cliënt en evt. partner is ingevuld;
door cliënt en evt. partner toestemming wordt verleend voor de verwerking van de ingevoerde gegevens;
door cliënt en evt. partner toestemming wordt verleend dat SF Den Haag zo nodig gegevens verzamelt buiten de cliënt en evt. partner om;
de cliënt en evt. partner op de hoogte zijn van het recht op inzage, correctie, aanvulling en verwijdering van gegevens, zoals is opgenomen in de privacyverklaring van SF Den Haag.

Datum

17-10-2019

Plaats*

Naam leidinggevende voor akkoord

tussentijds

naar SF Den Haag

Tel:	070 711 39 06
Bank:	NL 33 ABNA 083.40.57.085
KvK:	41153983